为贯彻落实国家卫计委《进一步改善医疗服务行动计划》和江西省卫计委关于印发《江西省进一步改善医疗服务行动计划实施方案》的通知精神，不断加强医疗服务管理、持续改进医疗质量，为人民群众提供优质医疗服务，结合我院实际情况，特制定本行动方案。

一、指导思想和总体要求

坚持以病人为中心，以问题为导向，通过改善医疗服务环境、优化医疗服务流程、保障医疗质量安全、加强医患沟通协调、建立健全机制、依靠科技支撑等措施，适应人民群众医疗服务需求，落实深化医药卫生体制改革目标要求，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的优质医疗服务。

二、工作目标

自2017---2019年，用3年时间，结合我院创建二级甲等医院的工作目标，努力让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，医患关系更加和谐。

三、基本原则

（一）以质量为核心。始终坚持把提高医疗质量、保障医疗安全放在首位，确保患者医疗安全。

（二）以问题为导向。对医疗服务中群众反映强烈的突出问题，有针对性地进行整改，持续改进医疗服务。

（三）以病人为中心。一切从病人的实际需求出发，端正服务理念，进一步提高服务意识，改造优化诊疗布局流程，落实便民惠民措施，体现人文关怀，切实改善群众看病就医体验。

四、组织保证

医院成立进一步改善医疗服务行动计划实施方案领导小组。

    组　　　长：刘国安

　　常务副组长：江少仁

    副　组　长：张智勇徐东兵章旭东李想朱金保舒早生  

    成　员：段鹏程先睿　郑燕舞　揭建龙　胡建平　彭国安　张小荣　胡富巍　黄慧芬　章惠琴　罗永红　万有辉　汤四保　　洪日成      

 领导小组下设办公室，办公室设在医务科，彭国安同志兼任办公室主任。

五、实际措施

（一）加强核心制度落实，持续改进医疗质量

1、 健全医疗质量控制体系。建立健全医院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系，有效履行考核、检查、监督、评价和指导的职责。医院质量管理委员会至少每季度督导评价一次，职能部门每周至少深入科室检查二次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次。

2、 落实医疗核心制度。认真落实首诊负责、三级医师查房、分级护理、疑难病例讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救、会诊、手术分级管理、术前讨论、查对、病历书写规范与管理、交接班、抗菌药物分级管理等医疗质量和安全核心制度。处方合格率≥95%，医疗质量安全事件报告率≥90%，CT、MRI等大型设备检查阳性率≥70%，医院感染现患率≤10%，治愈转好率≥90%，基础护理合格率≥90%，危重患者护理合格率≥90%。

3、 推广临床路径管理。大力推行临床路径，扩大临床路径管理病种覆盖范围和入组比例，实行病种规范化诊疗。从2017年开始，医院将加强临床路径管理,至2019年底，医院50%的出院患者按照临床路径管理。继续加强单病种管理。

4、 加强合理用药管理。全院抗菌药物品种不超过35种，常用品种控制在33种。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，门诊患者抗菌素使用率不超过20%，其他类别医院达到抗菌药物临床应用专项整治指标。开展细菌耐药检测，加强临床药师队伍建设，扎实推进处方、医嘱点评。进一步加强细菌耐药检测，至2019年底，定期向上级抗菌药物临床应用监测网及细菌耐药监测网报送数据。加强临床药师队伍建设，全院临床药师不少于3人。落实规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用，落实《医院处方点评管理规范（试行）》，至2017年底，医院每月组织对25%的具有处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评。至2019年底，对全院50%的处方、医嘱进行点评。

5、 推进检查结果互认。对三级及同城同级医疗机构检查、检验结果互认，促进合理检查，降低患者就诊费用。

（二）提升医疗服务水平，改善患者就医感受

6、 优化诊室布局流程。全院推行首问负责制，在人流量较大的门诊大厅设置导医台，提供流动导医服务。确保患者挂号、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，大型设备检查出具检查结果时间不超过6小时，常规检查项目出具结果不超过30分钟，急诊检查随到随查随出结果。

7、 美化医院就医环境，尤其是一些卫生死角如卫生间、楼梯拐角的随时清扫。加强无烟医院的管理。进一步加强医院周边环境治理和医院整体绿化工作。

8、 设置清晰醒目标示。在门诊大厅、各住院楼一楼大厅等醒目位置设置建筑平面图、科室分布图及紧急突发状况安全逃生口；各诊室、职能部门、办事机构等标牌及指示标示准确、规范、清晰、明了；设置危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等安全警示牌。

9、 改善便民服务设施。在门诊大厅、检查检验等人流密集区域为患者提供饮水、轮椅、座椅等便民设施，诊疗区域设置舒适的候诊区供病人候诊、休息，改善手术室和ICU外家属等候区设施条件。完善POS机、移动支付等收费结算服务。

10、为老年、儿童、残疾、现役军人等特殊就医人群提供人性化服务。完善无障碍设施建设。针对这些特殊群体，在挂号、缴费、取药等环节设立专门窗口，优先照顾就诊、检查、取药。为老年患者、行动不便患者、孕妇、危急重症病人及新入院病人提供陪送服务。

11、全面推进预约诊疗。通过自助预约、网络、短信、微信等多种预约方式，选择部分科室开展预约诊疗试点服务，逐步向院内其他科室推广。

12、保护患者隐私。推行“一室一医一患”诊查制度。在对患者隐私部位检查时（医患异性），要有患者家属或其他医护人员在场。

13、完善住院服务。改善住院条件，完善入、出、转院服务流程，实现住院全程服务。落实出院患者随访制度，逐步达到出院患者一周内随访率≥60%。

14、改善急诊服务。加强急诊绿色通道建设，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者等各类急危重患者，先救治，后缴费。落实应急救助制度。

15、持续改进护理服务。加强护理人员配置，实施护理岗位管理，继续扩大优质护理服务覆盖面。至2019年底，医院优质护理覆盖80%的病房。

16、鼓励发展志愿者服务。充分发挥党支部、工会、共青团作用，开展志愿者队伍专业化建设，逐步建立、完善社工和志愿者服务体系，向患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等方面服务。每个科室力争一年组织开展1～2次志愿者服务活动。

（三）强化医疗安全管理，构建和谐医患关系

17、落实患者安全措施。提供患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通。《手术安全核查表》执行率100%，确保对正确的患者执行正确的操作。加强手卫生管理，减少医疗相关感染风险。完善各个环节的防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。确保医院年度承担主要责任以上的一级医疗事故数为0，输血安全事故为0，医院感染爆发事件为0。

18、深入开展医患沟通。充分尊重患方的知情权、同意权、选择权。各项医疗服务有爱心、耐心、细心、责任心，注重心理疏导，做好宣教、解释。对手术、有创诊疗操作、重症患者等提供有效的心理疏导，采取措施舒缓患者紧张、恐惧、不安的情绪。建立医患沟通责任人制度，住院患者有责任医师、责任护士负责沟通，手术患者术前、术后由术者亲自沟通。重视门（急）诊患者沟通。

19、规范院内投诉管理。按照原卫生部《医院投诉管理办法（试行）》的规定，医纠办（党办）要认真做好接待患者和普通群众的投诉处理和反馈，按照《医院投诉管理登记表》要求，规范登记，及时处理、反馈投诉处理结果。对于患者反应强烈的问题，医院领导要亲自过问，并及时处理和反馈；对于患者集中反应的问题要有督办、有整改。

20、完善医患纠纷预防机制。公开医疗纠纷的解决途径和流程，积极引导患者依法维权，通过调解、诉讼等途径妥善解决纠纷，建立医疗纠纷院内调解、人民调解、司法调解与医疗责任风险分担的医疗纠纷处理体系。完善医院内保及安防设施建设，配合公安部门严厉查处涉医伤医违法案件。

21、认真落实院务公开。在门诊大厅、住院部大厅等醒目位置公示诊疗项目、药品及价格，缴费单据的收费项目和收取金额详细、清晰，利用多种信息化手段，为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等查询服务，继续完善一日清单制度及大型检查、高值耗材告知和报批制度，便于患者放心看病、明白消费。

六、落实行动计划时间表

（一）动员部署（2017年1月---4月）。结合我院具体情况，制定实施方案，召开工作会议，全面动员部署，细化任务措施，明确责任要求。

    （二）组织实施（2017年5月---2019年12月）。按照省卫生计生委制定的实施方案精神，结合我院实际，用三年时间创造性地开展工作，做到事事有安排，件件有落实，真正让老百姓得到便利。使全院就医环境、医疗质量、服务水平和医院管理达到二甲医院管理要求。

    （三）评估总结。通过对改善医疗服务行动计划实施方案的总结，发现工作中的成绩和亮点，找出工作中存在的问题和缺陷，建立持续改善医疗服务的长效机制，促进医疗服务再上新台阶。

七、奖惩办法

参照《余干县人民医院员工奖惩》实施奖惩。